jueves, 15 de marzo de 2018

En el ritmo de introducción de un nuevo medicamento el área sanitaria es más importante que sus características

Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre: García-SempereA, Bejarano-Quisoboni, D, Librero, J, Rodríguez-Bernal, C L, Peiró, S, &Sanfélix-Gimeno, G A Multilevel Analysis of Real-World Variations in OralAnticoagulation Initiation for Atrial Fibrillation in Valencia, a European Region. Frontiers in Pharmacology, 2017

  Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral hasta 2008, en que la Agencia Europea del Medicamento aprobó el primer anticoagulante oral directo (ACOD) nacido con la vocación de superar algunos inconvenientes de los AVK. Desde entonces, y a la par, nuevos anticoagulantes orales y nuevas indicaciones para su utilización imponen un reto continuo para los tomadores de decisiones tanto en el ámbito clínico como en el de gestión. La Agencia Española del Medicamento publicó en noviembre de 2016 su segundo informe de posicionamiento terapéutico ante el uso de ACOD.

En esta vorágine de acontecimientos en el tiempo para abordar una enfermedad, los estudios que analizan evidencia a partir de datos de la práctica real son un recurso de investigación que amortigua la incertidumbre en la que apoyar las decisiones de la práctica clínica o de gestión sanitaria.


Es bien conocida la existencia de estructuras jerárquicas en los datos con los que se abordan muchas investigaciones en salud, producto de la agrupación de unidades dentro de otras unidades en diferentes niveles que conforman una jerarquía. Los modelos multinivel resuelven los problemas metodológicos consecuencia de ignorar la estructura jerárquica inherente en los datos. De un lado, problemas estadísticos de correlación entre los individuos que producen estimadores ineficientes si son obtenidos por los métodos tradicionales. De otra, problemas conceptuales, las conocidas falacias, al emplear el nivel equivocado en el nivel de estudio y en el de las conclusions (falacia ecològica y falacia atomista). Los modelos multinivel también permiten estimar las interacciones entre niveles, es decir, conocer en qué medida las variables contextuales controlan las relaciones a nivel individual y además establecer qué porcentaje de variabilidad de la variable dependiente es imputable al individuo y qué porcentaje es imputable al grupo.

En este sentido, el articulo publicado recientemente por Aníbal García-Sempere y sus colaboradores (aquí completo) es un buen ejemplo, ya que analiza la variabilidad en el uso de ACOD, utilizando datos de la pràctica real y modelos multinivell. El articulo destaca dos aspectos importantes. En primer lugar, que los factores que pueden explicar la variabilidad en la implementación de una nueva terapia responden al menos a dos niveles de agregación: las características individuales, de naturaleza sanitaria y no sanitaria (sociodemográficas y socioeconómicas) y a factores contextuales, en concreto, a nivel del área de salud (utilización de servicios sanitarios).


Los resultados apuntan a la necesidad de intervenciones públicas dirigidas a establecer los criterios y recomendaciones en las que sustentar las decisiones terapéuticas de cara a reducir la variabilidad no justificada entre áreas.


Patricia Barber

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
 

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